大城市女性生孩子越来越晚，政策放开，生育二胎的高龄产妇增多，这导致生产风险也相应增加。急诊科作为和妇产科协同救治危重孕产妇的重要战场，相关培训、演练、督导检查就从未停歇过。分享一个产妇胸痛的病例，和大家一起屡屡急诊胸痛和危重孕产妇诊治的思路。
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患者女性，44岁，产后4天（顺产），因突发胸痛进入急诊室。患者自述当天下午，突然出现严重左侧胸痛，向背部和肩膀放射。患者既往有高血压病史，服用美托洛尔治疗，整个孕期一直服药，血压控制良好。入院前一天，由于新生儿因高胆红素血症住院，患者情绪不佳。进入急诊室时，患者无发热，血压164/101 mmHg，心率60次/分，呼吸16次/分。患者心、肺、腹查体无阳性体征，双下肢无浮肿。血常规和急诊生化检查结果均在正常范围内。胸片显示心界无扩大、纵膈无增宽、肺野清晰未见异常。急查肌钙蛋白I水平明显升高为0.41 ng/mL（参考范围，<0.04 ng/mL），并且心电图V2-V5导联的ST段抬高，考虑为STEMI（图1）。
患者被诊断为ACS，接受了急诊冠脉造影，造影结果显示左前降支（LAD）影像模糊，血管直径突然变细，延伸至LAD远端和对角支（图2a）。虽然没有清晰地看到冠脉内的内膜瓣，但在LAD的中段至远段可见弥漫性血管狭窄，高度怀疑冠状动脉夹层。造影剂在冠状动脉远端能够迅速充盈和清除（TIMI 3），并且在冠状动脉内应用硝酸甘油后，管腔直径无变化。所有冠状动脉都没有血管粥样硬化的证据，也没有LAD以外冠状动脉狭窄的证据。在冠脉造影操作过程中，患者胸痛缓解，心电图显示ST段升高正常。考虑到患者血流动力学稳定，LAD远端的血流正常、胸痛缓解，并且怀疑为冠脉夹层，医生选择给予患者保守治疗。
图2 患者冠脉造影影像（a和b：初始造影影像；c和d住院第6天复查造影影像）患者被转送CCU继续密切观察，治疗方案包括静脉泵入硝酸甘油控制高血压，口服美托洛尔、阿司匹林和氯吡格雷。经胸超声心动图显示患者的左心室功能正常，射血分数为68％，在LAD的分布范围存在心尖和室间隔运动减弱。复查ECG，V2-V5导联异常Q波，ST段和T波呈现STEMI的预期演变（图3）。患者停用硝酸甘油后，加用卡托普利和硝苯地平控制血压，并保证母乳喂养的安全性。在住院期间，患者未再发作胸痛。由于诊断仍不明确，医生在入院第6天再次进行冠脉造影以评估疾病的进展。血管造影结果显示， LAD病变完全消失（图2c），与解剖一致。与最初的血管造影影像相比，雾度不再存在，并且血管朝着顶端LAD逐渐变细。然而，与最初的冠脉造影影像相比，右冠后降支（PDA）出现了新的狭窄，血管直径突然变细（图2d），但血流正常。医生考虑再次新发冠脉夹层，患者在整个住院期间未再出现症状，患者被安排出院，门诊随诊。
自发性冠状动脉夹层（SCAD）被定义为与动脉粥样硬化，外伤或医源性损伤无关的心外膜冠状动脉夹层，是心肌梗死（MI）和心源性猝死的罕见但重要的原因。SCAD通常发生于没有传统心血管危险因素的女性，是妊娠和产后女性心肌梗塞的最常见原因。由于缺乏临床医生的了解，SCAD常常被误诊。SCAD患者通常没有传统动脉粥样硬化性心血管危险因素，发病机制被认为是壁内血肿或内膜破裂所致的冠状动脉阻塞（图4）。冠状动脉内膜撕裂和冠状动脉滋养血管出血伴中膜内出血，这两种情况都会形成假腔，假腔内由壁内血肿充盈，并可能不断扩大而导致病变弥散，引发MI。在妊娠女性或产后早期的女性中，夹层可能由于生理性血流动力学应力增强，也可能是由于激素效应切除了冠状动脉的血管壁。在经历过多次生产的女性中，长期反复妊娠期激素改变会进一步增加SCAD的风险。SCAD的冠状动脉造影表现分为3种类型（图5）：
1型：有多个射线可透的腔隙或管壁造影剂充盈的典型征象。
2型：长度、狭窄程度不同的多发狭窄，狭窄严重程度可从轻度狭窄至完全阻塞。
3型：局灶性或管状狭窄，与动脉粥样硬化相似，需要光学相干断层成像术(OCT)或血管内超声显像（IVUS）来鉴别病因。如果年轻患者没有冠状动脉性心脏病病史或危险因素，但发生急性心肌梗死或心搏骤停，则均应考虑SCAD，尤其是女性患者。除妊娠外，2/3的患者回忆起事件发生之前身体或精神上遭受到极大应激。在无既往创伤的情况下，大多数患者是在进行冠状动脉造影时得出SCAD的诊断。血管造影诊断标准包括：不存在冠状动脉粥样硬化的情况下存在非医源性的夹层平面，伴有透射线的内膜瓣和造影剂染色的典型改变。部分患者会因壁内血肿而在血管造影中表现为长而弥散的狭窄。怀疑冠脉夹层，但冠状动脉造影不能确诊的患者，采用OCT或IVUS进行冠状动脉内成像可能明确诊断。OCT或IVUS若存在壁内血肿和/或双腔，即可确诊为SCAD。如果诊断仍不明确，也可在4-6周后再次进行冠状动脉造影检查，以评估血管造影是否显示夹层节段自发愈合。
一旦诊断为SCAD，指南建议血流动力学稳定的患者采取保守的方法。治疗方案包括：2. 急性期胸痛和复发性胸痛可使用血管扩张药物，例如硝酸酯类和钙通道阻滞剂。3. β受体阻滞剂治疗可以减少动脉切应力，可能对血栓形成性内膜撕裂有益。
4. 采用抗血小板治疗以及治疗时间仍然存在争议，目前主张阿司匹林和氯吡格雷治疗至少一年。
5. 在血运重建过程中，抗凝治疗应限于急性期给药，长期使用需评估临床适应证。
6. 左心室收缩功能严重下降的患者应遵循当前指南使用ACEI、ARB、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和β受体阻滞剂。紧急血运重建应考虑应用于血流动力学不稳定，节律不稳定，进行性/复发性缺血，血流量异常（TIMI 0-1）和/或左主冠状动脉夹层的患者。接受保守治疗或CABG的患者住院期间预后一般较好，而接受PCI患者的短期结局则相对较差。在长期随访中，13%-17%的患者会发生复发冠状动脉夹层。1.Yogeswaran V, Ramakrishna S, MacGregor JS, Zier L, Goldschlager N. Pregnancy-Associated Chest Pain: A Case of Spontaneous Coronary Artery Dissection. Case Rep Cardiol. 2021; 2021: 4057182.2.Alfonso F, Bastante T. Spontaneous coronary artery dissection: novel diagnostic insights from large series of patients. Circ Cardiovasc Interv. 2014; 7(5): 638-641.3.David Adlam, Fernando Alfonso, Angela Maas, et al. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery dissection. European Heart Journal. 22 February 2018.